Зуб под микроскопом

Опубликовано 21 Мая 2013 Бабаджанян Р. С.
Зуб под микроскопом

Да на что там смотреть, спросите вы, да еще и под микроскопом? Сколько лет лечили зубы по принципу: врач сделал укол (были времена, когда больные нервы мышьяком «убивали»), посверлил, удалил нервы, обработал каналы, поставил пломбу, и пациент довольный и счастливый побежал дальше. Но на самом деле все не так просто! На сегодняшний день, если врач не знает, что такое лечить каналы под микроскопом, то он не может проконтролировать качество лечения на всех его этапах, считает заведующая терапевтическим отделением Рузанна Самвеловна Бабаджанян.

Вам знакома эта жуткая, пульсирующая боль, которая особенно досаждает по ночам? Причина этой боли – «банальный» пульпит. Именно он заставляет нас обратиться за помощью к эндодонтисту (это доктор, который лечит каналы зубов), а врача – взяться за… микроскоп.

Я лечу минимум 11 каналов в день и могу с уверенностью сказать: не бывает одинаковых каналов! Каждый канал индивидуален, это всегда – отдельная история, отдельная победа. И поверьте мне на слово, берясь за работу, я должна найти к каждому зубу и каждому каналу индивидуальный, «эксклюзивный» подход, чтобы лечение прошло на высочайшем уровне.

— Рузанна Самвеловна, так что же на самом деле вы так внимательно разглядываете в микроскоп?

Вообще, чтобы получить доступ к каналам, мы должны открыть зуб, убрать пульпарную камеру, где располагается нерв (который не давал вам спать по ночам), и только после этого мы получаем доступ ко входу в канал.

Оговорюсь сразу, прежде чем начать лечение каналов зуба, его необходимо защитить. Для этого мы используем коффердам. Поверьте, без него нормальная, качественная работа в стоматологии на сегодня невозможна. Прежде всего, он изолирует зуб от полости рта, где живут 400 видов микробов. Стоит один раз случайно закрыть рот – и слюна попадает на зуб при открытых каналах. Тут же вся эта «гвардия» моментально проникает в каналы и инфицирует их. А там уже никакие, даже самые агрессивные, растворы эту флору не победят. Раньше проблема попадания слюны в каналы решалась с помощью ваты. Но это далеко не самый эффективный способ изоляции зуба. Да и вспомните, сколько неудобств и дискомфорта она доставляла пациентам, особенно тем, у кого повышен рвотный рефлекс.

Итак, открыли мы каналы. А теперь представьте себе, что их может быть от одного до четырех-пяти, а иногда и 6. И важно знать, где эти каналы искать. Невооруженным глазом разглядеть их невозможно. Именно, микроскоп и позволяет нам найти и качественно пролечить все каналы. Только в этом случае зуб проживет столько же, сколько и обычный, здоровый. Собственно такой подход называется качественной эндодонтией.

А вот если не увидеть и не пролечить хотя бы один канал, то нерв в нем умирает, разлагается и продукты его разложения, проникают в периодонт. Результат - такие нередкие осложнения, как кисты и гранулемы.

В советской стоматологии считалось, что каналов у зуба может быть только три, в редких случаях – четыре. И такие зубы считались «сложными». На самом деле зубы с четырьмя каналами встречаются в 78% случаев. Иногда число каналов может достигать шести.

— Получается, что главное предназначение микроскопа – это найти «хорошо запрятанный» канал?

Конечно, нет! Итак, под микроскопом мы увидели все каналы, каждый из которых имеет диаметр меньше миллиметра. Идем дальше. Теперь их необходимо пройти супертонкими файлами (это инструменты, которые измеряют глубину канала), затем очистить, промыть и запломбировать. Нам на помощь приходит ирригация (или орошение): в канал под высоким давлением подается очень агрессивный раствор – гипохлорид натрия (3,25%), который растворяет органические ткани в микроканальцах. Кстати, и тут без коффердама работать невозможно. Гипохлорид натрия при попадании на слизистую рта может вызвать сильнейший химический ожог. Многие доктора попросту боятся этих так называемых гипохлоридовых аварий и не работают с этими растворами, что, как вы понимаете, сказывается на качестве лечения, и, к сожалению, не в лучшую сторону.

Сегодня на смену ручным файлам пришли машинные. Они позволили значительно улучшить качество прохождения и очистки канала за счет его расширения. Сейчас также появились самоадаптирующиеся файлы (SAF), вместе с которыми автоматически подается гипохлорид натрия. Они проникают глубоко в канал, а посредством шлифовки удаляются опилки. Это позволяет практически идеально вычистить канал. Кстати, этими новыми технологиями в стоматологии пользуются далеко не везде. К счастью, в нашей клинике мы можем себе это позволить.

Но как бы тщательно мы ни работали, без микроскопа добиться безупречного качества все равно очень сложно. Ведь мы же не видим, что происходит внутри канала: достаточно ли мы вычистили нерв и опилки, которые образовались во время лечения.

— Значит, микроскоп необходим на всех этапах лечения.

Еще бы, ведь под микроскопом хорошо открытый канал мы видим буквально как на ладошке. Только благодаря микроскопу мы можем видеть, насколько качественно этот канал пройден и очищен. Во время ирригации мы можем отчетливо наблюдать, тщательно ли мы промываем этот канал, какую конусность мы ему создаем, какие у канала есть углубления, неровности, есть ли внутренняя резорбция корня (внутреннее разрушение тканей зуба по типу кариеса).

Кроме того, ведь после того как мы вычистим канал, нам необходимо его обтурировать, или запломбировать. Я за такую работу без микроскопа не берусь. Мне важно видеть, хорошо ли пломбировочный материал проникает в углубления канала и где я должна лучше его утрамбовать. Нельзя допустить пере - или недопломбировки канала. Одним словом, высочайшее качество обтурации возможно только под микроскопом.

В сложных случаях под микроскопом приходится работать весь период лечения. В остальных с помощью микроскопа проводится только контроль качества лечения и пломбировка.

Составляющие качественной эндодонтии:

  • правильное раскрытие полости зуба (доступ к каналам);
  • качественная механическая обработка;
  • тщательная ирригация (промывание) канала;
  • качественная обтурация (пломбировка) канала до анатомической верхушки, которая достигается с помощью микроскопа и под рентгенологическим контролем.

— Для каких еще целей в стоматологии используется микроскоп?

Основные направления, где мы используем микроскоп, - это эндодонтия (то есть прохождение каналов) и микрохирургия.

Если говорить про эндодонтию, то помимо лечения пульпита без микроскопа в большинстве случаев не обойтись при удалении инструментов из каналов (а это эндофайлы, каналонаполнители, никель-титановые файлы). А это довольно частая проблема (15% пациентов), с которой мне приходится сталкиваться. Если инородное тело находится на поверхности, то каких-либо затруднений эта операция не представляет. А вот если оно оказалось на изгибе канала (а у нас 90% корней с изгибами), то, чтобы достать обломок инструмента, канал нужно перерасширить. Однако это может привести к его трещине. К сожалению, микроскоп не всегда показывает нам эти изгибы. Тогда работа идет на тактильных ощущениях и интуиции. У меня огромный опыт в этой области, и именно благодаря ему сегодня мне удается удалять инструменты без перерасширения канала. Кроме того, когда мы удаляем инородное тело, мы должны оценивать риски: насколько вообще необходимо его удалять. Иногда мы можем его обойти, используя технику «бай-пасс», и запломбировать канал, не удаляя инородное тело.

Также вмешательства под микроскопом требует распломбировку зацементированных, или так называемых резорцинформалиновых («красных») зубов. В случаях, когда врач не мог найти и пролечить каналы зуба, а боль надо было снять, корень «заливали» резорцинформалином. Эта чудо-смесь мумифицировала нервы, буквально превращая все внутри каналов в стекло. А заодно окрашивала зубы… в серо-буро-малиновый цвет. Этот метод был популярен на протяжении многих лет и используется до сих пор. Он является «визитной карточкой» исключительно российской стоматологии, так как больше ни в одной стране мира никогда не применялся. На Западе же пролеченные по этой «методике» зубы получили соответствующее название – Red Russian Tooth.

Лечение таких зубов крайне затруднительно. Во-первых, как мы уже говорили, зуб приобретает красный оттенок, а это значит, что отличить мумифицированные («стеклянные») ткани от живых очень сложно, причем даже под микроскопом. Во-вторых, даже когда удалось найти канал, есть риск направить инструмент на долю миллиметра не в ту сторону, что может привести к перфорации зуба. Если под рукой нет специальных препаратов для закрытия перфораций и микроскопа, который поможет нам обнаружить точное место, зуб подлежит удалению. В микрохирургии под микроскопом, в частности, проводятся парадонтологические операции – это операции на слизистой оболочке рта: закрытия рецессий (оголенных корней передних зубов), пластика уздечек и т.д.

Я также использую микроскоп при удалении зубов, особенно когда речь идет о «восьмерках». У этих зубов очень сложные, зачастую искривленные корни, и такой корешок может сломаться. Поэтому их удобнее удалять под микроскопом. Кроме того, я пользуюсь микроскопом при установке пломб. Это, как говорится, «нештатное» использование, но я люблю, чтобы зубик после лечения выглядел как новенький. Микроскоп в данном случае помогает избежать трещин.

— Может ли использование микроскопа вызвать какой-либо дискомфорт во время лечения у пациента?

Нет, абсолютно. Вот представьте. Человек практически лежит в стоматологическом кресле. Врач находится у него за головой – как мы говорим, сидит на 12 часах по отношению к пациенту. Микроскоп находится у него перед лицом больного, на уровне носа. Специальный световод подает свет на нужный зуб. Врач направляет зеркало под таким углом, чтобы хорошо видеть участок, где проводится лечение. То, что отражает зеркало, мы и видим в микроскоп. Таким образом, никаких лишних предметов в ротовую полость пациента не попадает.

Использование микроскопа в стоматологии значительно повышает стоимость лечения? Почему?

Да, и в первую очередь потому, что в своей работе мы используем высокотехнологичное дорогостоящее немецкое оборудование, которое позволяет нам идеально сделать свою работу и проконтролировать ее качество на каждом из этапов. И конечно, немалая стоимость обусловлена сложностью и длительностью самого процесса лечения.

— Значит, без микроскопа в современной стоматологии – никуда?

Ну... почти. Я хочу подчеркнуть, что микроскоп – это не «панацея». Он ни в коем случае не является альтернативой чувствительным и профессиональным рукам врача, он никогда не заменит знания анатомии, топографии и, конечно, современных подходов к лечению. Если врач владеет всеми этими знаниями, обладает необходимыми навыками, о которых мы говорили выше, и на вооружении у него есть микроскоп – 95% качественной эндодонтии вам обеспечено!

Вы спросите про оставшиеся 5%... Хочется сказать, что и интуиция врача играет далеко не последнюю роль. Понимаете, ощущение, что «твою руку ведут», рационально объяснить невозможно. Но оно возникает каждый раз, когда я берусь за работу. И оно очень важно для меня. Видимо, это и есть Интуиция. И ей мы отдадим 2% из этих пяти. А вот еще 3% - это то, что от нас, к сожалению, не зависит. Речь идет о собственном иммунитете каждого конкретного пациента, насколько он способен справиться с инфекцией.

Только все эти слагаемые в сумме и приводят в итоге к успеху в лечении и выздоровлению.



Остались вопросы? Запишитесь на прием!



Понравилась запись? Поделись с друзьями!


 
Текст сообщения*
Защита от автоматических сообщений